Η ζάλη, ο ίλιγγος και η αστάθεια δεν αποτελούν μία συγκεκριμένη πάθηση. Είναι συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με διαφορετικές διαταραχές του έσω αυτιού, του αιθουσαίου νεύρου, των οφθαλμοκινητικών μηχανισμών, του κεντρικού νευρικού συστήματος ή της συνολικής λειτουργίας της ισορροπίας.
Για τον λόγο αυτό, η αξιολόγηση δεν βασίζεται σε μία μόνο εξέταση. Ξεκινά από το αναλυτικό ιστορικό και την κλινική εξέταση και συμπληρώνεται, όταν χρειάζεται, με επιλεγμένες αιθουσαίες και οφθαλμοκινητικές δοκιμασίες.
Κάθε εξέταση αξιολογεί διαφορετικό τμήμα ή διαφορετική λειτουργία του συστήματος της ισορροπίας. Τα αποτελέσματα ερμηνεύονται συνδυαστικά, ώστε να διαμορφωθεί ένα ολοκληρωμένο λειτουργικό προφίλ και να σχεδιαστεί η κατάλληλη αντιμετώπιση ή αποκατάσταση.
Δεν είναι απαραίτητο να πραγματοποιούνται όλες οι εξετάσεις σε κάθε ασθενή. Το πρωτόκολλο επιλέγεται εξατομικευμένα, ανάλογα με τα συμπτώματα, τη διάρκεια και τα χαρακτηριστικά τους, την ηλικία, τα κλινικά ευρήματα και τις προηγούμενες εξετάσεις.
✓ Βιντεονυσταγμογραφία — VNG
Η βιντεονυσταγμογραφία καταγράφει με ακρίβεια τις κινήσεις των ματιών και τον νυσταγμό με τη βοήθεια ειδικών γυαλιών που διαθέτουν ενσωματωμένη υπέρυθρη κάμερα.
Τα μάτια και το αιθουσαίο σύστημα συνδέονται στενά μέσω του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού. Για τον λόγο αυτό, η καταγραφή των οφθαλμικών κινήσεων μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για τη λειτουργία του περιφερικού και του κεντρικού αιθουσαίου συστήματος.
Κατά τη διάρκεια της εξέτασης μπορεί να καταγράφονται:
- αυτόματος νυσταγμός,
- νυσταγμός που εμφανίζεται σε διαφορετικές θέσεις του βλέμματος,
- νυσταγμός που προκαλείται από αλλαγές της θέσης του κεφαλιού ή του σώματος,
- η ικανότητα σταθεροποίησης και μετακίνησης του βλέμματος,
- οι αποκρίσεις σε οπτικά ή αιθουσαία ερεθίσματα.
Όταν υπάρχει ένδειξη, στο πλαίσιο της βιντεονυσταγμογραφίας μπορεί να πραγματοποιηθούν και θερμικές δοκιμασίες. Με ελεγχόμενο θερμικό ερεθισμό αξιολογείται κυρίως η χαμηλοσυχνή λειτουργία του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα κάθε αυτιού και εξετάζεται αν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο πλευρών.
Η VNG δεν θέτει μόνη της μία συγκεκριμένη διάγνωση. Τα ευρήματα συνεκτιμώνται με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις υπόλοιπες αιθουσαίες δοκιμασίες.
✓ Οφθαλμοκινητικές δοκιμασίες
Οι οφθαλμοκινητικές δοκιμασίες αξιολογούν τον τρόπο με τον οποίο ο εγκέφαλος οργανώνει και ελέγχει τις κινήσεις των ματιών.
Ανάλογα με το πρωτόκολλο μπορεί να εξετάζονται:
- οι σακκαδικές κινήσεις, δηλαδή οι γρήγορες μετακινήσεις του βλέμματος από έναν στόχο σε άλλον,
- η ομαλή παρακολούθηση ενός κινούμενου στόχου,
- η οπτοκινητική απόκριση,
- η σταθερότητα του βλέμματος,
- η ικανότητα διατήρησης της οπτικής προσήλωσης.
Οι δοκιμασίες αυτές παρέχουν πληροφορίες για σύνθετα νευρωνικά κυκλώματα που περιλαμβάνουν το εγκεφαλικό στέλεχος, την παρεγκεφαλίδα και άλλες περιοχές του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Ένα παθολογικό εύρημα δεν αποτελεί από μόνο του συγκεκριμένη νευρολογική διάγνωση. Η απόδοση μπορεί επίσης να επηρεαστεί από την ηλικία, την όραση, την προσοχή, την κόπωση και ορισμένα φάρμακα. Για αυτό απαιτείται πάντοτε κλινική συσχέτιση.
✓ Δοκιμασίες θέσης και τοποθέτησης
Οι δοκιμασίες θέσης και τοποθέτησης χρησιμοποιούνται κυρίως για τη διερεύνηση επεισοδίων ιλίγγου που προκαλούνται όταν ο ασθενής ξαπλώνει, σηκώνεται, γυρίζει στο κρεβάτι, σκύβει ή στρέφει το κεφάλι.
Σε αυτές περιλαμβάνονται, ανάλογα με την κλινική ένδειξη:
- η δοκιμασία Dix–Hallpike,
- η δοκιμασία κατάκλισης με στροφή της κεφαλής, γνωστή και ως supine roll test,
- άλλες δοκιμασίες θέσης που επιλέγονται ανάλογα με τα συμπτώματα.
Στόχος είναι να διαπιστωθεί αν μια συγκεκριμένη κίνηση προκαλεί χαρακτηριστικό ίλιγγο και νυσταγμό. Τα ευρήματα μπορεί να επιτρέψουν τη διάγνωση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσης και την αναγνώριση του ημικύκλιου σωλήνα που επηρεάζεται.
Όταν επιβεβαιώνεται ίλιγγος θέσης και δεν υπάρχει αντένδειξη, μπορεί να πραγματοποιηθεί στην ίδια ή σε επόμενη συνεδρία ο κατάλληλος θεραπευτικός χειρισμός επανατοποθέτησης.
✓ Video Head Impulse Test — vHIT
Το Video Head Impulse Test αξιολογεί το αιθουσο-οφθαλμικό αντανακλαστικό κατά τη διάρκεια μικρών, γρήγορων και απρόβλεπτων κινήσεων της κεφαλής.
Το αιθουσο-οφθαλμικό αντανακλαστικό επιτρέπει στα μάτια να κινούνται προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κεφαλή, ώστε η εικόνα να παραμένει σταθερή πάνω στον αμφιβληστροειδή. Χάρη σε αυτόν τον μηχανισμό μπορούμε να διατηρούμε καθαρή όραση ενώ περπατάμε ή κινούμε το κεφάλι μας.
Με ειδικά γυαλιά υψηλής ταχύτητας καταγράφονται ταυτόχρονα η κίνηση της κεφαλής και η κίνηση των ματιών. Η εξέταση μπορεί να αξιολογήσει και τους έξι ημικύκλιους σωλήνες.
Μετράται κυρίως:
- το κέρδος του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού, δηλαδή πόσο αποτελεσματικά αντισταθμίζουν τα μάτια την κίνηση της κεφαλής,
- η παρουσία εμφανών ή αφανών διορθωτικών σακκαδικών κινήσεων,
- η συμμετρία και η επαναληψιμότητα των αποκρίσεων.
Το vHIT εξετάζει κυρίως τη λειτουργία του αιθουσαίου συστήματος σε υψηλότερες, περισσότερο φυσιολογικές ταχύτητες κίνησης. Ένα φυσιολογικό vHIT δεν αποκλείει όλες τις αιθουσαίες διαταραχές, επειδή άλλες εξετάσεις αξιολογούν διαφορετικά τμήματα και διαφορετικές συχνότητες λειτουργίας.
✓Αιθουσαία προκλητά μυογενή δυναμικά — cVEMP και oVEMP
Τα αιθουσαία προκλητά μυογενή δυναμικά είναι εξειδικευμένες νευροφυσιολογικές εξετάσεις του αιθουσαίου συστήματος.
Με τη χορήγηση ελεγχόμενου ηχητικού ή μηχανικού ερεθίσματος προκαλούνται μικρές αντανακλαστικές μυϊκές αποκρίσεις, οι οποίες καταγράφονται με επιφανειακά ηλεκτρόδια.
Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι:
cVEMP
Το cervical VEMP καταγράφεται από τους μυς του αυχένα και παρέχει πληροφορίες κυρίως για:
- το σφαιρικό κυστίδιο,
- το κάτω αιθουσαίο νεύρο,
- το αντίστοιχο αιθουσο-αυχενικό αντανακλαστικό τόξο.
Κατά την καταγραφή ζητείται από τον εξεταζόμενο να ενεργοποιήσει τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, συνήθως στρέφοντας ή ανασηκώνοντας το κεφάλι του.
oVEMP
Το ocular VEMP καταγράφεται από την περιοχή κάτω από τα μάτια και παρέχει πληροφορίες κυρίως για:
- το ελλειπτικό κυστίδιο,
- το άνω αιθουσαίο νεύρο,
- το αντίστοιχο αιθουσο-οφθαλμικό αντανακλαστικό τόξο.
Κατά την καταγραφή ζητείται συνήθως από τον εξεταζόμενο να κοιτάζει προς τα επάνω.
Τα VEMP μπορούν να συμβάλουν στη διερεύνηση διαταραχών των ωτολιθικών οργάνων και συγκεκριμένων αιθουσαίων νευρικών οδών. Τα αποτελέσματά τους επηρεάζονται από παράγοντες όπως η ηλικία, η αγωγιμότητα του μέσου ωτός, η μυϊκή ενεργοποίηση και οι τεχνικές συνθήκες καταγραφής.
✓ Υποκειμενική οπτική κάθετος — SVV
Η υποκειμενική οπτική κάθετος αξιολογεί τον τρόπο με τον οποίο ο εξεταζόμενος αντιλαμβάνεται την πραγματική κατακόρυφη διεύθυνση.
Η αντίληψη της κάθετης εξαρτάται από τη συνεργασία των ωτολιθικών οργάνων, κυρίως του ελλειπτικού κυστιδίου, των αιθουσαίων νευρικών οδών και των κεντρικών μηχανισμών που επεξεργάζονται την αίσθηση της βαρύτητας και του προσανατολισμού.
Κατά την εξέταση παρουσιάζεται μια φωτεινή γραμμή σε περιβάλλον χωρίς σαφή οπτικά σημεία αναφοράς. Ο εξεταζόμενος καλείται να τη ρυθμίσει στη θέση που αντιλαμβάνεται ως απόλυτα κάθετη.
Η απόκλιση από την πραγματική κατακόρυφο μπορεί να προσφέρει πληροφορίες για ασυμμετρία των ωτολιθικών ή των κεντρικών βαρυτοαισθητικών οδών. Το αποτέλεσμα δεν ερμηνεύεται απομονωμένα, αλλά σε συνδυασμό με την υπόλοιπη κλινική και εργαστηριακή αξιολόγηση.
✓ Περιστροφική δοκιμασία — Rotary Chair
Η περιστροφική δοκιμασία αξιολογεί το αιθουσο-οφθαλμικό αντανακλαστικό κατά τη διάρκεια ελεγχόμενων περιστροφικών κινήσεων.
Ο εξεταζόμενος κάθεται σε ειδική καρέκλα, η οποία κινείται με προκαθορισμένη ταχύτητα και συχνότητα. Παράλληλα καταγράφονται οι οφθαλμικές κινήσεις που προκαλούνται από την περιστροφή.
Η εξέταση παρέχει πληροφορίες για:
- το κέρδος του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού,
- τη χρονική σχέση μεταξύ ερεθίσματος και απόκρισης,
- τη συμμετρία των αιθουσαίων αποκρίσεων,
- τη λειτουργία του αιθουσαίου συστήματος σε μεσαίες συχνότητες κίνησης,
- την αιθουσαία αντιρρόπηση και προσαρμογή.
Η περιστροφική δοκιμασία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία αμφοτερόπλευρης αιθουσαίας υπολειτουργίας, όταν τα αποτελέσματα άλλων εξετάσεων δεν συμφωνούν μεταξύ τους ή όταν απαιτείται λεπτομερέστερη εκτίμηση της λειτουργίας του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού.
Επειδή τα δύο αυτιά διεγείρονται ταυτόχρονα κατά την περιστροφή, η εξέταση δεν χρησιμοποιείται μόνη της για τον ακριβή προσδιορισμό της πάσχουσας πλευράς.
✓ Κλινική και δυναμική ισορροπομετρία
Η ισορροπία διατηρείται μέσω της συνεργασίας τριών βασικών συστημάτων:
- του αιθουσαίου συστήματος,
- της όρασης,
- της σωματοαισθητικότητας, δηλαδή των πληροφοριών από τα πέλματα, τις αρθρώσεις και τους μυς.
Η κλινική και η δυναμική ισορροπομετρία αξιολογούν αντικειμενικά τον έλεγχο της στάσης και τον τρόπο με τον οποίο ο εξεταζόμενος χρησιμοποιεί και συνδυάζει αυτές τις αισθητηριακές πληροφορίες.
Κατά τη διάρκεια της εξέτασης μπορεί να μεταβάλλονται:
- η σταθερότητα της επιφάνειας στήριξης,
- η διαθεσιμότητα ή η αξιοπιστία της όρασης,
- η θέση των ποδιών,
- η κίνηση της πλατφόρμας ή του οπτικού περιβάλλοντος.
Μετρώνται η μετατόπιση και η ταλάντωση του σώματος, οι στρατηγικές ισορροπίας και η ικανότητα διατήρησης της στάσης σε διαφορετικές αισθητηριακές συνθήκες.
Η εξέταση μπορεί να βοηθήσει:
- στην αντικειμενική καταγραφή της αστάθειας,
- στην αναγνώριση δυσκολίας χρήσης συγκεκριμένων αισθητηριακών πληροφοριών,
- στην εκτίμηση του κινδύνου πτώσης,
- στον σχεδιασμό εξατομικευμένου προγράμματος αιθουσαίας αποκατάστασης,
- στην παρακολούθηση της λειτουργικής εξέλιξης.
Η ισορροπομετρία καταγράφει τη λειτουργική απόδοση του συστήματος της στάσης. Δεν αποτελεί από μόνη της εξέταση ανατομικού εντοπισμού μιας συγκεκριμένης βλάβης.
✓ Δυναμική οπτική οξύτητα — DVA
Η δυναμική οπτική οξύτητα αξιολογεί κατά πόσο η όραση παραμένει καθαρή όταν κινείται η κεφαλή.
Αρχικά μετράται η οπτική οξύτητα με το κεφάλι ακίνητο. Στη συνέχεια επαναλαμβάνεται η αναγνώριση οπτικών συμβόλων ενώ το κεφάλι κινείται με ελεγχόμενο τρόπο.
Η διαφορά μεταξύ της στατικής και της δυναμικής επίδοσης παρέχει πληροφορίες για τη λειτουργική αποτελεσματικότητα του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού.
Όταν η σταθεροποίηση του βλέμματος δεν είναι επαρκής, ο ασθενής μπορεί να περιγράφει ότι το περιβάλλον θολώνει, αναπηδά ή μετακινείται όταν περπατά ή κινεί γρήγορα το κεφάλι του. Το σύμπτωμα αυτό ονομάζεται ταλαντοψία.
Η DVA αξιολογεί κυρίως τη λειτουργική συνέπεια μιας πιθανής αιθουσαίας δυσλειτουργίας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο κατά την αρχική εκτίμηση όσο και κατά την παρακολούθηση της αποκατάστασης.
✓ Gaze Stabilization Test — GST
Το Gaze Stabilization Test αξιολογεί τη μέγιστη ταχύτητα κίνησης της κεφαλής στην οποία ο εξεταζόμενος μπορεί να εξακολουθεί να αναγνωρίζει σωστά έναν οπτικό στόχο.
Κατά την εξέταση παρουσιάζονται γράμματα ή άλλα οπτικά σύμβολα, ενώ ο εξεταζόμενος κινεί το κεφάλι δεξιά–αριστερά ή πάνω–κάτω με σταδιακά αυξανόμενη ταχύτητα.
Σε αντίθεση με τη δυναμική οπτική οξύτητα, η οποία εξετάζει κυρίως πόσο μειώνεται η οπτική απόδοση κατά την κίνηση, το GST εκτιμά μέχρι ποια ταχύτητα μπορεί να διατηρηθεί αποτελεσματικά η σταθεροποίηση του βλέμματος.
Η εξέταση προσφέρει μια λειτουργική μέτρηση που σχετίζεται με καθημερινές δραστηριότητες, όπως:
- το γρήγορο περπάτημα,
- η κίνηση σε πολυσύχναστο περιβάλλον,
- η οδήγηση,
- η άθληση,
- η ταυτόχρονη κίνηση κεφαλής και σώματος.
Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της προόδου κατά την αιθουσαία αποκατάσταση.
✓ Functional Head Impulse Test — fHIT
Το Functional Head Impulse Test αξιολογεί αν ο εξεταζόμενος μπορεί να αναγνωρίζει σωστά έναν οπτικό στόχο κατά τη διάρκεια σύντομων, γρήγορων και απρόβλεπτων κινήσεων της κεφαλής.
Κατά την εξέταση εμφανίζεται για πολύ μικρό χρονικό διάστημα ένα γράμμα ή σύμβολο, τη στιγμή που πραγματοποιείται η κίνηση της κεφαλής. Ο εξεταζόμενος καλείται να αναγνωρίσει το σύμβολο που είδε.
Το fHIT δεν μετρά μόνο την κίνηση των ματιών. Αξιολογεί το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα ολόκληρου του μηχανισμού σταθεροποίησης της εικόνας: αν δηλαδή η οπτική πληροφορία παραμένει αρκετά καθαρή ώστε να αναγνωριστεί κατά τη διάρκεια μιας γρήγορης κίνησης.
Η εξέταση συμπληρώνει το vHIT:
- το vHIT καταγράφει αντικειμενικά τις κινήσεις της κεφαλής και των ματιών,
- το fHIT αξιολογεί αν αυτή η απόκριση επαρκεί για την πραγματική αναγνώριση ενός οπτικού στόχου.
Έτσι, δύο ασθενείς με παρόμοιες μετρήσεις του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού μπορεί να παρουσιάζουν διαφορετική λειτουργική επίδοση.
✓Γιατί μπορεί να χρειάζονται περισσότερες από μία εξετάσεις;
Το αιθουσαίο σύστημα λειτουργεί σε διαφορετικές ταχύτητες και συχνότητες κίνησης και περιλαμβάνει διαφορετικούς αισθητήρες και νευρικές οδούς.
Ενδεικτικά:
- οι θερμικές δοκιμασίες αξιολογούν κυρίως πολύ χαμηλές συχνότητες λειτουργίας,
- η περιστροφική δοκιμασία αξιολογεί κυρίως χαμηλές και μεσαίες συχνότητες,
- το vHIT εξετάζει υψηλότερες, περισσότερο φυσιολογικές ταχύτητες κίνησης,
- τα VEMP και η SVV παρέχουν πληροφορίες για τα ωτολιθικά όργανα και τις αντίστοιχες νευρικές οδούς,
- η DVA, το GST και το fHIT αξιολογούν διαφορετικές πλευρές της λειτουργικής σταθεροποίησης της όρασης,
- η ισορροπομετρία εξετάζει το τελικό αποτέλεσμα της συνεργασίας του αιθουσαίου, του οπτικού και του σωματοαισθητικού συστήματος.
Είναι επομένως δυνατό μία εξέταση να είναι φυσιολογική και κάποια άλλη να αναδεικνύει δυσλειτουργία. Αυτό δεν αποτελεί απαραίτητα αντίφαση, αλλά μπορεί να αντανακλά τη διαφορετική λειτουργία που αξιολογεί κάθε δοκιμασία.
✓ Προετοιμασία για τον αιθουσαίο έλεγχο
Οι ακριβείς οδηγίες μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τις εξετάσεις που έχουν προγραμματιστεί.
Γενικά συνιστάται:
- να φοράτε άνετα ρούχα και σταθερά παπούτσια,
- να αποφύγετε το έντονο μακιγιάζ γύρω από τα μάτια, επειδή μπορεί να επηρεάσει την καταγραφή τους,
- να έχετε μαζί σας τα γυαλιά οράσεως ή τους φακούς επαφής που χρησιμοποιείτε,
- να προσκομίσετε προηγούμενες εξετάσεις ακοής, αιθουσαίου ελέγχου ή απεικονιστικές εξετάσεις,
- να έχετε διαθέσιμη ενημερωμένη λίστα με τα φάρμακα που λαμβάνετε,
- να καταναλώσετε ένα ελαφρύ γεύμα, εκτός αν σας έχουν δοθεί διαφορετικές οδηγίες.
Ορισμένα φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν συγκεκριμένες αιθουσαίες ή οφθαλμοκινητικές δοκιμασίες. Μην διακόπτετε και μην τροποποιείτε οποιαδήποτε θεραπεία χωρίς προηγούμενη συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό ή με το ιατρείο. Οι σχετικές οδηγίες πρέπει να δίνονται εξατομικευμένα.
Ορισμένες εξετάσεις μπορεί να προκαλέσουν προσωρινά ζάλη, ίλιγγο ή ναυτία, επειδή αναπαράγουν ελεγχόμενα τα ερεθίσματα που ενεργοποιούν το σύστημα της ισορροπίας. Τα συμπτώματα είναι συνήθως παροδικά και ο εξεταζόμενος παρακολουθείται καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας.
✓ Μετά την ολοκλήρωση του ελέγχου
Τα αποτελέσματα κάθε εξέτασης δεν αξιολογούνται απομονωμένα. Συγκρίνονται μεταξύ τους και συσχετίζονται με:
- τα χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων,
- την κλινική νευροωτολογική εξέταση,
- τον ακοολογικό έλεγχο,
- τις πιθανές συνοδές παθήσεις,
- τις προηγούμενες εξετάσεις,
- την πορεία των συμπτωμάτων με την πάροδο του χρόνου.
Με βάση τη συνολική εικόνα μπορεί να προταθούν:
- παρακολούθηση,
- πρόσθετος ακοολογικός ή νευρολογικός έλεγχος,
- απεικονιστική διερεύνηση όταν υπάρχει ένδειξη,
- θεραπευτικός χειρισμός για ίλιγγο θέσης,
- φαρμακευτική αντιμετώπιση,
- εξατομικευμένο πρόγραμμα αιθουσαίας αποκατάστασης,
- επανέλεγχος για την αξιολόγηση της εξέλιξης.
Ο στόχος του ολοκληρωμένου αιθουσαίου ελέγχου δεν είναι απλώς να καταγραφεί αν μία εξέταση είναι φυσιολογική ή παθολογική. Είναι να προσδιοριστεί ποια λειτουργία έχει επηρεαστεί, πόσο σημαντική είναι η επίδρασή της στην καθημερινότητα και ποια αντιμετώπιση μπορεί να βοηθήσει ουσιαστικά τον συγκεκριμένο ασθενή.